Центр допомоги «Вільні разом» у м. Київ

Дана форма заповнюється з метою визначення потреб внутрішньо переміщеної особи з Херсонської області для отримання відповідної гуманітарної та соціальної допомоги.

Інформація, надана у формі, дозволить нам здійснити об'єктивну оцінку поточної ситуації, визначити пріоритетні напрямки підтримки та забезпечити адресну допомогу відповідно до індивідуальних потреб заявника.

Особисті дані

Прізвище, імʼя та по батькові*

Електронна пошта (Email)

Стать*

ЖінкаЧоловік

Дата народження*

Контактний телефон (формат 0XXXXXXXXX)*

Документи

Ідентифікаційний код (якщо плануєте отримувати гуманітарну допомогу)

Серія та номер паспорту / ID-картки (якщо плануєте отримувати гуманітарну допомогу)

Номер довідки ВПО (якщо плануєте отримувати гуманітарну допомогу)

Адреса

Адреса зареєстрованого місця проживання (за паспортом)*

Район у місті Києві / Київській області

Місце тимчасового проживання (населений пункт, вулиця, будинок, квартира)*

Статус ВПО та фінансова допомога

Отримали статус внутрішньо переміщеної особи?*

ТакНі

Оформили державну грошову допомогу як ВПО?*

ТакНі

Вже отримували державну грошову допомогу як ВПО?*

ТакНі

Оформили грошову допомогу від міжнародних організацій?*

ТакНі

Склад сім'ї та категорії осіб

Кількість переміщених членів сім'ї, що проживають разом з Вами*

Кількість неповнолітніх дітей у родині*

Вік дітей у сім'ї

Дати народження дітей (для кожної дитини окремо)

Учасники бойових дій (УБД) у складі сім'ї

Загиблі внаслідок бойових дій у складі сім'ї

Особи у полоні або зниклі безвісти у складі сім'ї

Ліквідатори аварії на ЧАЕС у складі сім'ї

Пенсіонери (60 років і старше) у складі сім'ї

Особи з інвалідністю у складі сім'ї

Групи інвалідності (для кожної особи)

Потреба в підгузках (для осіб з інвалідністю)

ТакНі

Кількість осіб, що потребують підгузків

Розмір(и) підгузків для дорослих (S, M, L, XL, XXL)

Потреба в засобах реабілітації / пересування

ТакНі

Вид засобу пересування / реабілітації

ТростинаМилиціХодункиКрісло-колісне

Житлові умови

Тип житла, де наразі проживаєте*

Тимчасове для ВПООрендованеІнше

Будинок / квартира постраждали від бойових дій?*

ТакНіІнше

Освіта та зайнятість

Освіта*

Повна загальна середняПрофесійно-технічнаВищаІнше

Фах за освітою

Місце роботи та посада станом на 23.02.2022

Потребуєте працевлаштування?*

ТакНі

Потреби сім'ї

Потреба в консультації юриста?*

ТакНі

Потреба в консультації психолога?*

ТакНі

Участь та згода

Чи можна розраховувати на Вашу допомогу як волонтера?*

ТакНі

Керуючись статтею 10 Закону України «Про захист персональних даних» даю згоду на обробку моїх персональних даних представниками Центру координації допомоги ВПО*

Так

Заява на реєстрацію переміщеної особи

Особисті дані

Документи

Адреса

Статус ВПО та фінансова допомога

Склад сім'ї та категорії осіб

Житлові умови

Освіта та зайнятість

Потреби сім'ї

Участь та згода